Marktverzekering afsluiten Aanvraagformulier WA-marktverzekering pagina 1 van 2AanvraagmarktverzekeringWA-Marktverzekering* JaWilt u eveneens de Winkelgeldverzekering afsluiten?* ja Neepremie marktverzekeringWilt u ook de vervoer eigen goederen verzekering afsluiten? * Ja neePremiePremie WA-marktverzekering geldverzekering ja of nee?Premie Geldverzekeringtransport ja of neePremie transportverzekeringTotale premieGetoond bedrag is een jaarpremie en is exclusief assurantiebelasting, poliskosten en eenmalige opmaakkosten à €10,-.De eerstejaarspremie inclusief assurantiebelasting is 60,44 en de premie voor de opvolgende jaren is 49,85.VorigeVolgendepagina 2 van 2Persoonlijke gegevensAanhef* de heer mevrouwBedrijfsgegevensOmschrijving markthandel*Geef hier een korte omschrijving van uw activeiten s.v.p.AcceptatievragenIngangsdatum verzekeringen* (dd/mm/yyyy)Strafrechtelijk verleden: Ja, Ik heb feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van mijzelf of een verzekerde, die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen Neen, ik heb geen feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van mijzelf of een verzekerde, die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallenToelichting strafrechterlijk verledenBelangrijke feiten: Neen, ik heb ten aanzien van het te verzekeren risico of ten aanzien van mijzelf geen feiten te melden, die voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zijn Ja, ik heb ten aanzien van het te verzekeren risico of ten aanzien van mijzelf feiten te melden, die voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zijnToelichting belangrijke feiten*Akkoordverklaring* Ik verklaar alles naar waarheid te hebben ingevuld en ga akkoord met de betreffende polisvoorwaarden.Hoe bent u bij Marktverzekeringen.nl gekomen?* Zoekmachine Andere website Via kennis/vriend/collega AnderPremietermijn (automatische incasso)* Per jaarPremietermijn (automatische incassco)Per maandPer kwartaalPer half jaarPer JaarVoorletters*Tussenvoegsel:Achternaam*Adres*Postcode*Woonplaats*Telefoonnummer*E-mail*KvK nummer*SBI Code*deze vindt u op uw KvK uittrekselRechtsvorm*Besloten vennootschap (BV)EenmanszaakVennootschap Onder firma (VOF)Naamloze Vennootschap (NV)MaatschapCommanditaire vennootschapVerenigingStichtingAantal medewerkers*Omzet vorig jaar (geschat)Bent u een starter? Geef dan de te verwachten jaar omzet aan.Bankrekening (IBAN)*Bedrijfsnaam:*Geboortedatum* (dd/mm/yyyy) Payment options VorigeVolgendeAanvragen! If you are a human, do not fill in this field. If you are a human, do not fill in this field.